Преждевременное семяизвержение

Преждевременное семяизвержение.Основным признаком преждевременного семяизвержения является наступление быстрой, неконтролируемой эякуляция, происходящей непроизвольно, практически сразу по достижении высокой степени сексуального возбуждения, независимо от собственного желания. Определение семяизвержения именно как преждевременного часто содержит субъективную оценку самого пациента – то, что одному мужчине представляется приемлемым и достаточным, другому может представляться вообще неприемлемым. До настоящего времени не существует четких временных критериев наступления преждевременного семяизвержения. Разные авторы дают различную норму длительности полового акта. Половой акт длительностью до 2 минут Г.С. Васильченко относит к норме, при этом Gebhard и LoPiccolo нормой считают 4 минуты, а Hunt за норму принимают время полового акта не менее 10 минут. Тем не менее, в настоящее время большинство исследователей сходится в том, что преждевременным следует считать семяизвержение при половом акте, длительностью менее 1 минуты. При этом половой акт, длящийся до 3 минут обозначается как coitus brevis, а наступление семяизвержения до начала полового акта как ejaculatio ante portas. Исследования, проведенные в США, показали, что преждевременным семяизвержением страдают от 20 до 30% мужчин, из которых к врачу обращаются лишь 5–10%.Преждевременное семяизвержение почти всегда является источником негативных переживаний, как для мужчины, так и для женщины, сопровождаясь чувством неудовлетворенности, потери контроля и напряжения в отношениях (Stanley Althof).

Этиология.
Основными причинами преждевременного семяизвержения являются:
1) Конституциональные факторы, обусловливающие формирование более низкого порога рефлекса семяизвержения, включая повышение генитально-рецептивной чувствительности;
2) Синдром парацентральных долек
3) Неврозы, особенно в сопровождении астеновегетативных состояний
4) Наличие внешних невротизирующих факторов во время полового акта, беспокойство из-за возможного неудовлетворения партнерши и иные проблемы взаимоотношения с ней
5) Редкая половая жизнь с повышением сексуальной возбудимости, что чаще встречается у молодых мужчин при первых сексуальных контактах или длительном отсутствии партнерши
6) Привычка к быстрому проведению полового акта в неблагоприятных условиях, частью которых может быть фригидность партнерши, заинтересованной в скорейшем завершении полового акта
7) Воспалительные заболевания предстательной железы (хронический простатит), заднего отдела мочеиспускательного канала и последствия этих заболеваний.

Патогенез.
Независимо от причины, приведшей к развитию преждевременного семяизвержения, основным его эффекторным звеном является понижение порога чувствительности эякуляторного центра, который находится в поясничном отделе спинного мозга и обусловливает функционирование рефлекса семяизвержения. Активность эякуляторного центра в определенной степени регулируется парацентральными дольками головного мозга, на последние, в свою очередь, оказывают воздействие процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга, их сбалансированность, краткосрочные психические состояния, психологические доминанты, мотивации, интересы, ценности, а также страхи, переживания, чувство неуверенности, синдром ожидания неудачи и стойкие привычки. В той или иной мере, все эти факторы оказывают опосредованное воздействие на состояние эякуляторного центра. Однако его активность находится под контролем не только высшего отдела ЦНС, но и «среднего» уровня – конституционально-обусловленная возбудимость центра семяизвержения и генитально-рецептивной чувствительности, а также «нижнего» уровня, где патологические процессы в органах малого таза, прежде всего, воспалительные заболевания предстательной железы, сопровождаются патологической импульсацией в пояснично–крестцовые отделы спинного мозга с изменением порога чувствительности центра семяизвержения.

Диагностика.
Основным направлением диагностики при преждевременном семяизвержении является выявление этиологического фактора, приведшего к расстройству. Оцениваются жалобы больного, условия его семейной и личной жизни, работы, наличие хронических стрессовых факторов, качество и условия первых половых контактов, возникновение, динамика и периодичность появления ускоренного семяизвержения, указание на наличие сопутствующих патологий. Наличие ускоренного семяизвержения с самого начала половой жизни, как правило, свидетельствует о превалировании невротических или конституциональных факторов в формировании расстройства. При синдроме парацентральных долек, на фоне преждевременного семяизвержения, имеются и другие расстройства: ночной энурез, поллакиурия, анизокория, асимметричное повышение и инверсия рефлексогенных зон ахилловых рефлексов. Появление преждевременного семяизвержения на фоне длительного периода нормальных сексуальных отношений, как правило, свидетельствует о присоединении органической патологии – заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков, мочеиспускательного канала. В этом случае проводятся обычные диагностические мероприятия, направленные на идентификацию этих процессов – пальцевое ректальное исследование (ПРИ), анализы секрета простаты, мочи в трех порциях, мазок из уретры, ультразвуковые исследования (УЗИ) простаты и семенных пузырьков, по показаниям PSA, ПЦР, бактериологические исследования.

Лечение.
В терапии преждевременного семяизвержения принято различать симптоматическое, патогенетическое, и хирургическое лечение. Патогенетическая терапия предусматривает дифференцированный подход к лечению в зависимости от кортикального, спинального или генитального происхождения расстройства. При психогенной (кортикальной) форме преждевременного семяизвержения, пациенту проводится психотерапевтическое лечение – индивидуальное, или в зависимости от метода, совместно с партнершей, которое направлено на устранение страхов (фобий), конфликтов, гармониза??ию отношений, формирование позитивных поведенческих моделей. При синдроме парацентральных долек и конституциональном генитально-рецептивном генезе расстройства, практикуются хлорэтиловые блокады ромбовидных зон поясничных областей, внутривенные введения сульфата магния, а также прием препаратов, блокирующих передачу симпатических (препараты спорыньи) и парасимпатических импульсов (папаверин, спазмолитин, дипрофен) в соответствующие отделы вегетативной нервной системы. При наличии органической патологии – воспалительных заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков или мочеиспускательного канала, проводится специализированное лечение основного заболевания, что, при своевременно начатом лечении, приводит к нормализации эякуляторной функции. В случае, если больной длительно не обращается за помощью, устранение органической патологии, как правило, не приводит к нормализации семяизвержения, в связи с закреплением патологического рефлекса на спинальном и кортикальном уровнях, что требует комплексного патогенетического подхода к лечению. При всех формах ускоренного семяизвержения, на фоне патогенетической терапии назначается симптоматическое лечение, включающее широкий спектр средств – от различных психотехник и изменения стереотипов проведения полового акта, до приема препаратов, снижающих возбудимость центральной нервной системы и применения местноанестезирующих средств. Изменяя психотехнику полового акта, пациента учат четко распознавать ощущения, предваряющие наступление оргазма и семяизвержения, при этом пациенту необходимо прекратить фрикции, сделать глубокий вдох через нос и задержать дыхание.

При снижении уровня или исчезновении предоргастического ощущения, пациенту предлагается сделать еще несколько глубоких вдохов через нос, с задержкой дыхания и последующим резким выдохом через рот, после чего возобновить фрикции до возобновления предоргастического ощущения. Эта техника весьма эффективна, однако она требует от пациента настойчивости и приносит результат только через несколько месяцев. Для лучшего эффекта пациенту рекомендуется употреблять презервативы и параллельно использовать местноанестезирующие вещества, снижающие чувствительность крайней плоти и головки полового члена - дикаин, лидокаиновая и анестезиновая мази, так называемый SS-крем и другие местные анестетики. Помимо местнодействующих средств, по показаниям используются препараты, снижающие активность центральной нервной системы, в том числе эякуляторного центра - седативные средства (препараты брома, валерианы, настойка пустырника) и малые транквилизаторы (мепротан, мепробамат, феназепам, релиум, элениум).Правильно подобранная патогенетическая и симптоматическая терапия, проводимая в течение нескольких месяцев, в 92% дает стойкий положительный результат. При большой длительности расстройства и отсутствии выраженной положительной динамики на фоне проводимого лечения, больным с преждевременным семяизвержением может быть предложено оперативное лечение. Среди операций наиболее часто используется нейротомия, то есть, пересечение афферентных нервных волокон, идущих от головки полового члена, но, как варианты используются и другие операции – циркумцизия и френулотомия.